allgemeine Gesundheits- und Krankenpflege

Bedürfniserfüllung statt Zwangsmaßnahmen

Wenn Menschen mit Demenz
ihre Bedürfnisse
nicht erfüllen können,
sind Pflegekräfte,
An- und Zugehörige gefragt.

Menschen, die an Demenz erkrankt sind, zeigen oft ein auffälliges Verhalten mit psychischen Stresssymptomen wie Angst, Aggressivität oder Agitiertheit. Bei der Pflege dieser Personen sollten nur in Notfällen körperliche oder medikamentöse Zwangsmaßnahmen zum Einsatz kommen. Häufig stecken hinter dem Verhalten unerfüllte Bedürfnisse, Schmerzen oder andere Auslöser wie eine ungewohnte Umgebung.

Unterschiedlichsten Schätzungen zufolge haben etwa 3,5 bis fast 44 Prozent der Patient*innen im Spital eine Demenzerkrankung, wobei der Anteil je nach Station sehr unterschiedlich sein dürfte (1–3). Die Anzahl der im Krankenhaus aufgenommenen Personen mit Demenz steigt stetig (4). Häufig werden sie allerdings aufgrund einer anderen Erkrankung stationär aufgenommen (5).
Die Aufnahme in ein Krankenhaus bedeutet für ältere Personen oft eine schwierige und beängstigende Situation (6, 7). Das Umfeld ändert sich stark, sowohl räumlich wie sozial. Mögliche Folgen sind Stress und Überforderung. Viele Betroffene verstehen nicht, warum sie im Krankenhaus sind, und was von ihnen erwartet wird; sie vergessen auch Informationen, die sie bereits erhalten haben (8). Das kann dazu führen, dass sich die körperliche und geistige Gesundheit verschlechtert (7).

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Ausnahmesituation Krankenhaus
Der Aufenthalt im Krankenhaus führt oft zu einem (weiteren) geistigen Abbau und der Zunahme verhaltensbezogener Symptome (7) wie Angst, Unruhe und Wut (8). Zudem können Personen mit einer Demenzerkrankung ihre Bedürfnisse oft nicht selbst erfüllen oder klar kommunizieren (9, 10), was u. a. zu Schmerzen, Durst, Angst und Reizüberflutung beiträgt (7).
Unerfüllte Bedürfnisse lösen mitunter ein auffälliges bzw. herausforderndes Verhalten aus (11), bekannt als „Verhaltens- und psychologische Symptome bei Demenz“ (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD). Das Phänomen ist nicht auf das Setting Krankenhaus beschränkt: In Langzeitpflegeeinrichtungen zeigen zum Teil mehr als die Hälfte der Bewohner*innen entsprechende Verhaltensweisen (12). Dies ist nicht nur für die Betroffenen, die Pflegenden, An- und Zugehörigen belastend. Auch andere Patient*innen oder Bewohner*innen fühlen sich mitunter gestört (13).

Häufig, riskant, …
Manchmal – nicht zuletzt als Folge von zu wenig Personal (13) – sind körperliche und medikamentöse Maßnahmen die Reaktion auf auffällige Verhaltensweisen (11). Zum Einsatz kommen
• körperliche Maßnahmen: das Anbringen von Bettseitenteilen und Tischbrettern oder körpernahe Fixierungen
• sedierende Medikamente (13) und solche Einschränkungen sind häufig keine gute Lösung. Sie können zu ernsthaften Komplikationen, im schlimmsten Fall sogar zum Tod führen (10, 14).
So gehen Fixierungen mit diversen Risiken einher: Die Einschränkung der Beweglichkeit kann zu raschem Muskelverlust, beeinträchtigtem Stehvermögen und Störungen des Gleichgewichtes führen. Immobilität begünstigt Kontrakturen (Gelenksversteifung), Inkontinenz, Lungenentzündungen, Durchblutungsstörungen, Kreislaufbelastungen, Hautabschürfungen oder Dekubitus, Appetitlosigkeit sowie Dehydrierung und ist ein Risikofaktor für ein Delir (15). Auch von medikamentösen Behandlungen sind schwerwiegende unerwünschte Wirkungen bekannt (11, 16).

… mit fragwürdiger Wirkung
Den bekannten Risiken steht kein klarer Nutzen gegenüber. Wissenschaftliche Studien deuten sogar darauf hin, dass Zwangsmaßnahmen wie Freiheitsbeschränkungen das Gegenteil des erhofften Nutzens bringen (17). Es scheint, als ob Stürze sich auch dann nicht häufen, wenn es weniger körperliche Fixierungen gibt (17, 18). Es gibt außerdem Hinweise darauf, dass weniger Fixierungen zu einer kürzeren Aufenthaltsdauer beitragen, vor allem bei kognitiv beeinträchtigten Patient*innen (19).

Auslöser finden
Umso wichtiger ist es, zuerst die Auslöser eines herausfordernden Verhaltens in den Blick zu nehmen, statt gleich körperliche oder chemische Zwangsmaßnahmen wie Freiheitsbeschränkungen einzusetzen (20).

Mögliche Auslöser von herausforderndem Verhalten sind:
• Veränderungen des körperlichen Zustands,
• unerfüllte Bedürfnisse,
• Umgebungen, die Stress verursachen (20).

Abgestimmt auf die jeweiligen Auslöser gibt es eine Reihe von Gegenmaßnahmen:
• Bedürfnisorientierte Aktivitäten können Agitiertheit reduzieren (11). Allerdings werden Patient*innen oder Heimbewohner*innen aufgrund ihres herausfordernden Verhaltens manchmal von Aktivitäten ausgeschlossen (11, 21). Diese Menschen sind dann manchmal über längere Zeit hinweg untätig, was z. B. Unruhe begünstigen kann (11).
• Ein entsprechendes Management von unerfüllten Bedürfnissen kann Beschwerden oder Unbehagen bei den Betroffenen verringern (22).
• Auch das aktive Miteinbeziehen von An- und Zugehörigen kann einen wichtigen Beitrag leisten, da diese in der Regel über Tagesabläufe, Kommunikationsmuster und typische Verhaltensäußerungen etwa bei Schmerzen, Langeweile oder Hunger Bescheid wissen (10).

Lösungen durch Team und Organisation
Es gibt Verhaltensweisen, die nicht „nur“ herausfordernd, sondern für die Betroffenen und ihre Umgebung auch unsicher oder gefährlich sind. Um mögliche Ursachen und dahinterliegende persönliche Notlagen aufzudecken, sind berufsgruppenübergreifende Besprechungen sinnvoll (10, 23).
Qualitätsverbesserungsmaßnahmen, die an mehreren Punkten ansetzen, können die Anwendung von Freiheitsbeschränkungen bei älteren hospitalisierten Erwachsenen verringern (17, 18).
Organisatorische Maßnahmen können Vorteile, also gelindere Maßnahmen, bringen. Aber sie erzielten wohl nicht immer weniger Freiheitsbeschränkungen und weniger Stürze bzw. erhöhen nicht immer die Mobilität der Betroffenen (24). Die vorliegenden Studienergebnisse sind zum Teil uneinheitlich und/oder liefern derzeit noch keine eindeutigen Ergebnisse (24).
Manche Programme, wie die Serial Trial Intervention, zeigen Vorteile (22): Hier liegt der Fokus darauf, bei Menschen mit Demenz im Spätstadium unerfüllte Bedürfnisse zu erkennen und zu managen. Auch im Rahmen der österreichischen Demenzstrategie wurden Orientierungshilfen für Langzeitpflegeeinrichtungen (25) und Krankenhäuser (6) entwickelt sowie eine Vielzahl an Praxisbeispielen präsentiert (26).

Hintergrundinformation Freiheitsbeschränkung
Als Freiheitsbeschränkung gilt, „wenn eine Ortsveränderung einer betreuten oder gepflegten Person … gegen oder ohne ihren Willen mit physischen Mitteln, insbesondere durch mechanische, elektronische oder medikamentöse Maßnahmen oder durch deren Androhung unterbunden wird“ (27).
In Österreich gab es im Jahr 2020 insgesamt rund 70.000 Freiheitsbeschränkungen bei mehr als 30.000 erwachsene Personen. Rund ein Drittel davon wurde am Verlassen des Bettes oder der Sitzgelegenheit gehindert, mehr als ein Drittel wurde durch Medikamente in der Freiheit eingeschränkt (28).
Nicht nur Pflegende setzen freiheitsbeschränkende Maßnahmen ein. Auch Mediziner*innen und andere Gesundheitsberufe sowie An- und Zugehörige fordern mitunter Bewegungseinschränkungen. Interessanterweise bewerten An- und Zugehörige von Pflegeheimbewohner*innen diese Maßnahmen positiver, d. h. als weniger einschränkend und weniger unangenehm, als beruflich Pflegende (29). Das optimale Vorgehen erfordert jedenfalls ein sorgfältiges Abwägen: Der Entzug der Freiheit steht auf der einen Seite, die Erfüllung der Sorgfaltspflicht auf der anderen (30).

Hintergrundinformation Demenz
Schätzungen zufolge sind in Österreich rund 147.000 Menschen an Demenz erkrankt – exklusive Dunkelziffer. Es ist davon auszugehen, dass viele Betroffene keine Diagnose bekommen (31, 32).
Ein höheres Alter ist ein Risikofaktor für Demenz. Allerdings erkranken knapp zehn Prozent der Betroffenen schon vor dem 65. Lebensjahr (33). Aufgrund der steigenden Lebenserwartung werden in Zukunft mehr Menschen von Demenz betroffen sein (33).
Eine Demenz macht sich typischerweise schleichend bemerkbar, entwickelt sich im Laufe der Zeit weiter und ist nicht heilbar. Die häufigsten Symptome sind Schwierigkeiten beim Erinnern, beim logischen Denken sowie Beeinträchtigungen der Orientierung, der Sprache und des Verhaltens (34).
Patient*innen mit Demenz haben im Krankenhaus ein erhöhtes Risiko für Stürze, schlechte Ernährung und zu geringe Flüssigkeitszufuhr, außerdem für Infektionen und ein Delir. All dies kann ihre Aufenthaltsdauer verlängern (5). Auch eine weitere Reduktion der körperlichen und geistigen Fähigkeiten ist möglich, was wiederum zu einer Einweisung in ein Pflegeheim führen kann (5). Für das gesamte Behandlungsteam bedeuten Patient*innen mit Demenz eine Herausforderung, unter anderem, weil die Demenz meist nicht die primäre Aufnahmediagnose ist. Manchmal fällt eine Demenz sogar erst während eines Aufenthalts in einer Gesundheitseinrichtung auf, da es den Betroffenen in ihrer gewohnten Umgebung oft gelingt, ihre Gedächtnisstörungen zu kompensieren.

FAZIT:

Sind an Demenz Erkrankte verhaltensauffällig, können unerfüllte Bedürfnisse oder andere Auslöser dahinterstecken. Verzichte bei der Pflege von an Demenz Erkrankten, die Verhaltensauffälligkeiten und psychische Symptome zeigen, auf körperliche oder chemische Zwangsmaßnahmen, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall.

Quellen:

1.      Kricheldorff C, Hofmann W. Demenz im Akutkrankenhaus. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie. 2013;46(3):196-7.

2.      Lakey L. Counting the cost – Caring for people with dementia on hospital wards 2009 [Available from: https://www.alzheimers.org.uk/sites/default/files/2018-05/Counting_the_cost_report.pdf.

3.      Pinkert C, Holle B. Menschen mit Demenz im Akutkrankenhaus. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie. 2012;45(8):728-34.

4.      Alzheimer’s-Research-UK. Cost of dementia for hospitals in England doubles in a decade 2020 [Available from: (https://www.alzheimersresearchuk.org/cost-of-dementia-hospitals-england-doubles.

5.      Handley M, Bunn F, Goodman C. Dementia-friendly interventions to improve the care of people living with dementia admitted to hospitals: a realist review. BMJ Open. 2017;7(7):e015257.

6.      Juraszovich B, Rappold E. Demenzkompetenz im Spital – Eine Orientierungshilfe: Gesundheit Österreich GmbH; 2017 [Available from: https://www.demenzstrategie.at/fxdata/demenzstrategie/prod/media/DemenzkompetentesKH-Orientierungshilfe.pdf.

7.      Røsvik J, Rokstad AMM. What are the needs of people with dementia in acute hospital settings, and what interventions are made to meet these needs? A systematic integrative review of the literature. BMC Health Services Research. 2020;20(1):723.

8.      Höfler S, Bengough T, Winkler R, Griebler R. Österreichischer Demenzbericht 2014. Bundesministerium für Gesundheit und Sozialministerium, Wien 2015 [Available from: https://www.alzheimer-europe.org/sites/default/files/2021-09/Austrian%20dementia%20report%202014_9.pdf.

9.      Elizabeth Capezuti PRNF, Michael L. Malone MD, Paul R. Katz MD, Mathy D. Mezey RNEF. The Encyclopedia of Elder Care : The Comprehensive Resource on Geriatric Health and Social Care. New York, NY: Springer Publishing Company; 2014.

10.   American Academy of Nursing. Don’t use physical restraints with an older hospitalized patient 2015 [Available from: https://higherlogicdownload.s3.amazonaws.com/AANNET/c8a8da9e-918c-4dae-b0c6-6d630c46007f/UploadedImages/docs/Choosing%20Wisely/template%20for%20evidence-physical%20restraints.pdf.

11.   Kolanowski A, Litaker M, Buettner L, Moeller J, Costa J, Paul T. A randomized clinical trial of theory‐based activities for the behavioral symptoms of dementia in nursing home residents. Journal of the American Geriatrics Society. 2011;59(6):1032-41.

12.   Majic T, Pluta JP, Mell T, Decker A, Heinz A, Rapp MA. Prevalence of Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in Nursing Homes in Berlin. European Psychiatry. 2009;24(S1):1-.

13.   Isfort M, Klostermann J, Gehlen D, Siegling B. Pflege-Thermometer 2014. Eine bundesweite Befragung von leitenden Pflegekräften zur Pflege und Patientenversorgung von Menschen mit Demenz im Krankenhaus. Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung e.V. (dip); 2014.

14.   Choosing Wisely Switzerland. Gerontologische Pflege  [Available from: https://www.smartermedicine.ch/de/top-5-listen/gerontologische-pflege.

15.   Yevchak AM, Fick DM, Inouye SK, Foreman M. Delirium. In: Elizabeth Capezuti PRNF, Michael L. Malone MD, Paul R. Katz MD, Mathy D. Mezey RNEF, editors. The Encyclopedia of Elder Care : The Comprehensive Resource on Geriatric Health and Social Care. New York, NY: Springer Publishing Company; 2014.

16.   Dyer SM, Harrison SL, Laver K, Whitehead C, Crotty M. An overview of systematic reviews of pharmacological and non-pharmacological interventions for the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia. International psychogeriatrics. 2018;30(3):295-309.

17.   Lachance C, Wright MD. CADTH Rapid Response Reports.  Avoidance of Physical Restraint Use among Hospitalized Older Adults: A Review of Clinical Effectiveness and Guidelines. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2019.

18.   Enns E, Rhemtulla R, Ewa V, Fruetel K, Holroyd-Leduc JM. A controlled quality improvement trial to reduce the use of physical restraints in older hospitalized adults. J Am Geriatr Soc. 2014;62(3):541-5.

19.   Kwok T, Bai X, Chui MY, Lai CK, Ho DW, Ho FK, et al. Effect of physical restraint reduction on older patients’ hospital length of stay. J Am Med Dir Assoc. 2012;13(7):645-50.

20.   American Academy of Family Physicians Foundation. Don’t use physical or chemical restraints, outside of emergency situations, when caring for long-term care residents with dementia who display behavioral and psychological symptoms of distress; instead assess for unmet needs or environmental triggers and intervene using non-pharmacological approaches as the first approach to care whenever possible. 2023 [Available from: https://www.aafp.org/pubs/afp/collections/choosing-wisely/386.html.

21.   Smit D, de Lange J, Willemse B, Pot AM. Predictors of activity involvement in dementia care homes: a cross-sectional study. BMC Geriatrics. 2017;17(1):175.

22.   Kovach CR, Logan BR, Noonan PE, Schlidt AM, Smerz J, Simpson M, et al. Effects of the Serial Trial Intervention on discomfort and behavior of nursing home residents with dementia. American Journal of Alzheimer’s Disease & Other Dementias®. 2006;21(3):147-55.

23.   Talerico K, Evans L, Crandell L. Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia. In: Capezuti E, Malone M, Mezey M, editors. The Encyclopedia of Elder Care : The Comprehensive Resource on Geriatric Health and Social Care. 3 ed. New York: Springer Publishing; 2014.

24.   Abraham J, Hirt J, Richter C, Köpke S, Meyer G, Möhler R. Interventions for preventing and reducing the use of physical restraints of older people in general hospital settings. Cochrane Database Syst Rev. 2022;8(8):Cd012476.

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26.   GÖG. Gesundheit Österreich GmbH – Praxisbeispiele 2023 [Available from: https://www.demenzstrategie.at/de/Materialien/Praxisbeispiele.htm.

27.   Bundesgesetz über den Schutz der persönlichen Freiheit während des Aufenthalts in Heimen und anderen Pflege- und Betreuungseinrichtungen (Heimaufenthaltsgesetz – HeimAufG) StF: BGBl. I Nr. 11/2004 (2023).

28.   VertretungsNetz, Erwachsenenvertretung, Patientenanwaltschaft, Bewohnervertretung. Jahresbericht 2020: Schlaffer P; 2021 [Available from: https://vertretungsnetz.at/fileadmin/user_upload/2_SERVICE_Berichte/Jahresbericht_2020.pdf.

29.   Haut A, Kolbe N, Strupeit S, Mayer H, Meyer G. Attitudes of relatives of nursing home residents toward physical restraints. Journal of Nursing Scholarship. 2010;42(4):448-56.

30.   Bürger C. Patientenrechte und freiheitsbeschränkende Maßnahmen: NÖ PPA; 2013 [Available from: https://www.patientenanwalt.com/download/Expertenletter/Pflege/Patientenrechte_freiheitsbeschraenkende_Massnahmen_Buerger

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31.   Czypionka Th, Reiss M, Reitzinger St, Riedel M, Heimerl N. Volkswirtschaftliche Kosten von Demenz in Österreich. Institut für Höhere Studien – Institute for Advanced Studies (IHS); 2021.

32.   Welz-Barth A, Stella S, Füsgen I. Häufigkeit kognitiver Störungen in der Geriatrischen Rehabilitation. Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin. 2007;3(02):94-7.

33.   WHO. Global action plan on the public health response to dementia: 2017 – 2025. 2017.

34.   Larson EB. Evaluation of cognitive impairment and dementia: UpToDate;  [Available from: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-cognitive-impairment-and-dementia search=Evaluation%20of%20cognitive%20impairment%20and%20dementia&source=search_result&selectedTitle=1~

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Expert*innen und erfahrenen Pflegenden aus dem Bereich der Gesundheits- und Krankenpflege mit Unterstützung des Österreichischen Gesundheits- und Krankenpflegeverbands (ÖGKV). Die Aufgaben und Ziele des ÖGKV umfassen unter anderem die Weiterentwicklung der Pflege in Theorie und Praxis, Förderung der Pflegeforschung und Qualitätssicherung pflegerischer Leistungen.

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